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    • 探索糖尿病诱发心衰竭的流行病学


      2型糖尿病(T2D)和心衰竭(HF)的发病率均呈上升趋势,达到流行性Covance心衰竭研究 标准。这并不奇怪,因为这两种病症在生理学上相互关联。二者都与人口老龄化、不良饮食习惯以及久坐不动的生活方式有关。 然而,对于是否存在糖尿病心肌症,或者糖尿病患者中经常发生的心衰竭是否是由于冠状动脉疾病或高血压等常见合并症引起,还存在着争论。 但无论如何,这两种病症的流行病学是相似的。心衰竭是目前美国65岁以上患者中最常见的出院诊断,而该年龄组中T2D的患病率约为25%。

      理解定义

      心衰竭是一种临床综合征,并不是一种特定的疾病,通常定义为心脏不能支持人体的代谢需求。这会会导致疲劳、呼吸短促和/或腿部肿胀等症状。虽然有联系,但心衰竭综合征和心肌症诊断并不是一码事。“心肌症”表示心室肌(“myo”)发病(“病变”),与冠状动脉疾病无关。 并非所有患有心肌症的患者都伴有心衰竭症状,尤其是当病情处于早期或采取适当的补偿生理机制来避免症状的情况下。

      HFpEF、HFrEF和糖尿病

      在总体人群中,患有心衰竭的患者中约有40-50%患者的左心室(心脏的主泵室),实际具备完整的收缩功能(挤压)。从成像研究来看,这些患者的左心室射血分数(每搏输出量的百分比)是正常的,因此,至少从表面看,左心室可以正常收缩。这种心衰竭被称为射血分数正常性心衰竭或HFpEF。HFpEF患者通常左心室壁增厚,心室较小并且出现硬化现象,可导致内压升高,且与运动相关的心输出量的正常增加也变得不明显。相比而言,患有射血分数降低性心衰(HFrEF)的患者的左心室增大并呈现袋状,心室壁较薄或厚度正常,但是泵室的收缩力下降。

      从绝对意义上来说,HFpEF的患病率处于增长态势,相对于HFrEF而言,趋势也是如此。HFrEF之前曾被视为最常见的心衰竭病征。 尽管没有关于二者比例的准确统计,但是至少在患有心衰竭的糖尿病患者中,发生HFpEF的患者与发生HFrEF的患者相当。但是,人们越来越担心糖尿病患者中HFpEF的患病率可能远高于此,并且超过了无糖尿病人群。 例如,在鹿特丹研究中,HFpEF与HFrEF的比高达四比一。1因此,在考虑糖尿病并发心脏病的治疗方式时,必须认真考虑HFpEF的潜在发病机制。

      心衰竭患者的糖尿病患病率

      没有关于心衰竭患者的糖尿病患病率的准确统计。 在最近对心衰竭试验的审查中, T2D患病率在28-39%之间,基于HFrEF的研究的患病率更高2, 3但是,临床试验的人口统计并不能始终反映总体患者人群,而且社区心衰竭患者的实际T2D患病率,也可能与这一数字略有偏差。

      糖尿病患者的心衰竭患病率

      约有10-15%的T2D患者存在心衰竭4风险,T2D代表着未来存在发生心衰竭的风险。著名的弗雷明汉心脏研究(一项对可以独立生活的非住院人群的长期流行病研究)中的数据表明,与无糖尿病人群相比,男性糖尿病患者的心衰竭发病率高出2.4倍,女性糖尿病患者的心衰竭发病率高出5倍。5

      随着人群年龄的增长,糖尿病人群和非糖尿病人群的心衰竭发病率都有所上升,导致两种人群的心衰竭患病率差异变小。在一项对8,000多名糖尿病患者进行的研究中,在对比非糖尿病人群时,45岁以下患者的心衰竭患病率优势率为11.0,其中75-84岁研究对象的患病率下降到1.8。4两种人群中与年龄增长相关的其他合并症,可能导致两种患者人群心衰竭发病率的升高。

      然而,糖尿病和老龄化的组合仍然是心衰竭的很大风险因素,心血管健康研究中指出,年龄在65以上的糖尿病患者的心衰竭发病率,仍然比非糖尿病人群高两倍。7 在鹿特丹研究中,至少有40%的老年糖尿病患者接受过心衰竭诊断。1

      亚临床糖尿病心肌病

      超声心动图和磁共振成像等无创成像工具,能够检测与糖尿病相关的心脏形态和功能变化的亚临床证据。NIH发起的多种族动脉粥样硬化研究(MESA),对4,991名之前没有心脏疾病的研究对象进行了评估。在对比非糖尿病样本时,研究人员发现空腹血糖水平升高的患者的左心室壁出现了轻微增厚(肥大)现象,而且增厚现象在已知糖尿病患者中更明显。6 研究还发现几乎50%的糖尿病患者(不包括没有心衰竭病史或症状的患者)出现了左心室整体应变下降、心肌收缩的微妙变化等亚临床功能异常8,9

      糖尿病心肌症可能的种族或遗传易感性

      种族特异性差异是检查糖尿病心衰流行病的另一个有趣角度。在上面提到的MESA研究中,糖尿病人群总体上出现了左心室肥大现象,针对年龄和体型进行调整后,只有黑色人种和西班牙裔研究对象出现了肥大现象。这些结果表明糖尿病心肌症可能存在种族或遗传易感性或至少存在对慢性高胰岛素血症的肌细胞反应6

      心衰竭患者的糖尿病预后影响

      糖尿病和心衰竭合并症会导致预后较差。在瑞典心衰登记研究中的35,000名患者中,糖尿病患者死亡率上升37%,而且这种上升现象出现在所有年龄组的患者中。10

      总结

      糖尿病和心衰竭之间的流行病关联性,明确表明二者之间存在的病理生理关系。这一证据表明,可能需要更有针对性地积极对这些患者进行治疗(包括密切监测亚临床心肌症阶段)。可以针对高风险患者在心衰竭风险较低的糖尿病治疗方案中尽早使用药物(例如使用SGLT2拮抗剂),当然这仍然需要在未来的临床试验中确认。关于机制和当前治疗方案的进一步讨论,请观看Covance网络研讨会:糖尿病并发心脏病:聚焦心脏衰竭

      阅读下一期博客文章中的更多内容:解密糖尿病并发心脏病的机制


      参考资料

      1. Mosterd A等人。一般人群中心衰竭和左心室功能紊乱患病率:鹿特丹研究。《欧洲心脏病杂志》 (1999) 20(6):447-455。
      2. Konstam MA等人。因心衰竭恶化住院治疗的患者口服托伐普坦的效果:EVEREST临床试验结果。《美国医学会杂志》 (2007) 297(12):1319-31。
      3. Massie BM等人。厄贝沙坦对心衰竭和射血分数正常性心衰竭患者的作用。 《新英格兰医学杂志》 (2008) 359:2456-67。
      4. Nichols GA等人。2型糖尿病患者的充血性心脏衰竭:发病率、发生率和风险系数。 《Diabetes Care》 (2001) 24:1614-1619。
      5. Kannel WB等人。糖尿病对充血性心脏衰竭的影响:弗雷明汉研究。 《美国心脏病杂志》 (1974) 34:29-34。
      6. Bertoni AG等人。糖尿病心肌症和亚临床心血管疾病:多种族动脉粥样硬化研究(MESA)。 《Diabetes Care》 (2006) 29(3):588-594。
      7. Gottdiener JS等人。充血性心脏衰竭的预测因素:心血管健康研究。 《美国心脏病学会杂志》 (2000) 35:1628-37。
      8. Holland DJ等人。亚临床左心室功能紊乱和2型糖尿病的10年结果。 《Heart》 (2014) 101:1061-66。
      9. Nakai H等人。通过二维斑点跟踪超声心动图评估无症状糖尿病患者的亚临床左心室功能紊乱:与糖尿病病程的关联性。 《Eur J Echocardiogr》 (2009) 10:926-32。
      10. Johansson I等人。糖尿病和心衰竭患者预后是否存在治疗不善的问题?瑞典心衰登记研究中的观察研究。 《欧洲心脏衰竭杂志》 (2014) 16:409-18。

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